Cual es la condicion por la cual visita a nuestra
clinica y por cuanto tiempo ha tenido esta condicion?
Ha visto algun medico para esta condicion? Cual fue el diagnostico?
Que medicina o tratamiento le han mandado por esta condicion y por cuanto tiempo?
Como respondio a este tratamiento o medicina?
Ha visto algun medico de medicina China (acupuntura y hierbas) para esta
condicion? Cual fue el diagnostico y el tratamiento?
Ha tomado hierbas para esta condicion? Cuales son y por cuanto tiempo?
Como respondio a este tratamiento?
Tiene alguno de las siguientes condiciones? En el caso de una respuesta "si"
porfavor explicar
Diabetes: si
no
no se. Nivel si respuesta
"si":
Colesterol alto: si
no
no se. Nivel si respuesta "si"l:
Presion alta: si
no
no se. Presion:
Stroke: si
no. Cuando?
Heart Disease: si
no
no se. Cuando:
Kidney Disease: si
no
no se. Especificar:
Liver Disease: si
no
no se. If si, Especificar:
Hay otras condiciones medicas? si
no
no se.
Especificar:
Tiene algun sintoma de los siguientes? Porfavor Especificar por cuanto tiempo
y con que frecuencia y severidad.
Fiebre: si
no.
Fiebre baja persistente: si
no.
Intolerancia al calor: si
no.
Frio en los brazos y piernas: si
no.
Frio en las manos y pies: si
no.
Frio en la espalda: si
no.
Sensacion de frialdad: si
no.
Humedad y calidas palmas y suelas de los pies: si
no.
Piel calida y humeda: si
no.
Sudor espontaneo: si
no.
Sudor nocturno: si
no.
Palidez de cara: si
no.
Cara enrojecida: si
no.
Fatiga: si
no.
Cansancio: si
no.
Debilidad al hablar: si
no.
Falta de interes en hablar: si
no.
Falta de aire: si
no.
Pulso debil: si
no.
Dolores de cabeza: si
no.
Migraña (de un lado o los dos): si
no.
Dolor de cabeza causado por tension: si
no.
Mareos: si
no.
Mareos con sensacion de girar: si
no.
Zumbido en los oidos: si
no.
Vision nublada: si
no.
Ojos rojizos: si
no.
Dolor en los ojos: si
no.
Caida de cabello: si
no.
Cabello gris prematuro: si
no.
Dolor de garganta: si
no.
Dificultad al masticar o tragar: si
no.
Boca seca: si
no.
Sed con deseo de beber: si
no.
Sed sin deseo de beber: si
no.
Boca amarga: si
no.
Olor el la boca: si
no.
Nariz moqueando: si
no.
Nariz congestionada: si
no.
Tos: si
no.
Tos con poca flema: si
no.
Tos flema aguada: si
no.
Tos flema amarilla: si
no.
Tos flema sangrienta: si
no.
Tos seca: si
no.
Asma: si
no.
Dolor de pecho: si
no.
Dolor
Abdominal : si
no.
Dolor
Abdominal que se alivia con presion: si
no.
Dolor
Abdominal que se empeora con presion: si
no.
Dolor en los lados: si
no.
Dolor en los hombros: si
no.
Dolor en la espalda inferior: si
no.
Debilidad de la espalda inferior: si
no.
Dolor en los brazos: si
no.
Dolor en los piernas: si
no.
Debilidad en los brazos/piernas: si
no.
Entumecimiento de las extremidades: si
no.
Dolor de las piernas al caminar: si
no.
Dolor en las coyunturas: si
no.
Inflamacion de las coyunturas: si
no.
Falta de memoria: si
no.
Estres emocional: si
no.
Altas y bajas emocionales: si
no.
Agitacion: si
no.
Depresion: si
no.
Ansiedad: si
no.
Irritabilidad: si
no.
Mania: si
no.
Soñoliencia: si
no.
Dificultad en quedar dormido: si
no.
Dificultad en mantenerse dormido: si
no.
Despertares frecuentes: si
no.
Insomnia: si
no.
Muchos sueños: si
no.
Palpitaciones: si
no.
Angina: si
no.
Aumento de peso reciento: si
no.
Perdida de peso reciente: si
no.
Edema: si
no.
Apetito bajo: si
no.
Nausea: si
no.
Vomitos: si
no.
Hinchazon: si
no.
Indigestion: si
no.
Acidez estomacal: si
no.
Dolor de estomago: si
no.
Cambio en movimiento de los intestinos: si
no.
Heces secas: si
no.
Heces flojas: si
no.
Heces con sangre: si
no.
Diarrhea: si
no.
Estreñimiento: si
no.
Ardedura de ano: si
no.
Orina frecuente: si
no.
Urgencia al orinar: si
no.
Dolor al orinar: si
no.
Goteo al orinar: si
no.
Dificultad al orinar: si
no.
Solo Mujeres--Tiene alguna de las siguientes?
Especificar cuanto tiempo, con que frecuencia y severidad.
Dolor con la menstruacion: si
no.
Desordenes mestruales: si
no.
Irregularidad menstural: si
no.
Sangramiento entre los periodos: si
no.
Sangramiento depues de menopausia: si
no.
Calenturas: si
no.
Sensibilidad y dolor de senos: si
no.
Durante el embarazo: si
no.
Lacteando: si
no.
Solo hombres--tiene algunos de lo siguiente? Especificar
cuanto tiemp, con que frecuencia y severidad.
Eyaculacion prematura: si
no.
Errection debil: si
no.
Impotencia: si
no.
Impulso sexual excesivo: si
no.
Perdida de impulso sexual: si
no.
Emision: si
no.
Vida sexual activa: si
no. How often:
Masturbacion: si
no. How often:
Tiene algun otro comentario sobre su salud?
Porfavor chequee sus respuestas antes de someter - Gracias!